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【有问有答】

☆生病时怎样就医、购药?

参保人员生病时要首先到定点医院就医,携带社会保障卡和医疗保险门诊病历本;到定点药店购药时除了携带社会保障卡和医疗保险门诊病历本以外,处方药还要提供相应的处方。发生的费用直接用卡结算,待遇直接支付。特殊情况下,住院治疗时来不及携带社会保障卡、医疗保险门诊病历本时,可向就诊的定点医院申明自己的医疗保险身份,先行治疗,在24小时内出示社会保障卡、医疗保险门诊病历本,由定点医院补充处理发生的医疗费用。

为方便参保人员就医、购药,已经开通了169家定点机构(见下载专区)。参保人员可以根据不同的疾病特征选择相应的定点医院就医、购药。药店的药品价格相对于医院来说比较便宜,参保人员也可以在医院开具门诊处方,到定点零售药店购药。

☆就医、购药的结算程序是怎样的?

门诊就医或在药店购药时,凭社会保障卡在交款处划卡结算。医保范围内的药品和治疗费用,可以使用个人账户基金结算,首先冲减卡内金额,当卡内金额不足时,由参保人员用现金补交。在一个自然年度内医保范围内的药品和治疗费用个人交纳现金累计超过1000元以上时,超过1000元以上至10000元的部分由公务员医疗补助资金按比例予以报销,医院直接收取需参保人员个人承担的医疗费用。使用了医疗保险基金不予支付的药品和诊疗项目时,由个人交纳现金结算,不能冲减卡内金额,不享受公务员医疗补助,也不能参与1000元个人负担部分的累计计算。

住院治疗终结办理出院手续的同时,办理住院医疗费用的结算手续,由定点医院端的计算机系统计算出当次住院医疗费用中应由医保基金承担的部分和个人负担的部分,应由医保基金承担的部分由定点医院计帐处理,省医保局按月向定点医院支付。应由个人承担的医保范围内的医疗费用,先冲减卡内个人账户余额,不足时由个人交纳现金;医保范围外的医疗费用,不能冲减个人账户余额,由个人交纳现金。

特殊疾病门诊医疗费用,凭社会保障卡在交款处划卡结算,结算方法与住院医疗费用相同(全年单独计算一次起付线)。

参保人员在定点医院发生的医疗费用和在定点零售药店发生的购药费用,全部在定点医院和定点零售药店结算。

☆遇到突发疾病需紧急救治,来不及到定点医院时怎么办?

参保人员因突发急症,需紧急救治时,来不及赴定点医院就医,可就近在本地非定点医疗机构就医,在急诊就医后3个工作日内办理急诊登记手续。

退休人员临时外出期间,因突发急症而在异地医疗机构就医的,在急诊就医后7个工作日内办理急诊登记手续。

申请办理急诊就医的由参保人员本人、家属或单位经办人员,携带医疗保险证、社会保障卡、急诊诊断证明、门诊病历或入院记录等材料,并填写《吉林省省直医疗、工伤、生育保险急诊就医备案表》,经医保局确认后生效。

☆需转外地医院确诊、治疗或检查时,怎样办理相关手续?

参保人员患病有下列情形之一者,可转外地医院就医:

1、在定点医疗机构诊治过程中,经具有转外地就诊权的定点医疗机构专家会诊无法明确诊断的疾病。

2、市内医疗机构无法治疗的疾病,可以申请向外地转诊、转院。

符合上述情形,确需转诊、转院的参保人员,须由具有转外地就诊权的定点医院指定专家会诊,填报《吉林省省直医疗、工伤、生育保险转诊、转院审批表》,经医院医疗保险管理部门、参保人员所在单位确认同意,附门诊病历或住院病历复印件于工作日报省医保局确认后生效。

☆参保人员在异地居住时怎样享受吉林省省直的基本医疗保险待遇?

退休后异地居住,社会保险关系仍在吉林省省直单位的参保人员;省政府、省直各厅局等参保单位的异地派驻机构在职参保人员可办理异地就医手续。

具体办理程序是:

1、退休人员提供能够证明申请人异地居住情况的身份证或户口簿、公安机关出具的临时居住证明;

2、派驻异地的在职职工要提供成立驻外机构的批准档和本人任职、调转的相关档。

3、填写《吉林省省直医疗、工伤、生育保险异地居住就医申请表》,由申请人所在单位和所选择的定点医疗机构证明情况,并签章;

4、由单位经办人员持证明材料和《异地就医审批表》,统一于工作日到省医保局办理登记。

办理异地就医时需注意的有关事项:

1、异地居住就医人员可在居住地选择四所医疗机构作为选定医疗机构,要求其中一、二、三级医疗机构各一所,专科医疗机构一所,各级别、类型医疗机构不得重复选定,但可以放弃。

2、享受门诊特殊疾病待遇的异地居住人员,可在上述选定的定点医疗机构中选择一所作为门诊特殊疾病定点医疗机构。

3、异地居住人员异地居住就医待遇自进入待遇审核期(3个月)时起,封锁本地医疗保险待遇。待遇审核期在异地发生费用按规定报销。

4、首次办理异地居住就医手续的参保人员,半年内不得变更,半年后,享受待遇的地点一个自然年度内可以在参保地和居住地之间自由变更两次。

5、变更居住地和撤销后重新办理的,视同首次办理。

6、异地就医手续有效期为2年,仍需异地居住的参保人员可重新申请。

☆什么是特殊疾病门诊,享受哪些待遇?

吉林省省直医疗保险特殊疾病门诊范围包括:恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤化疗、血液透析、腹膜透析、精神分裂症治疗、结核病抗结核治疗、移植术后抗排异治疗。

门诊治疗特殊疾病的医疗费用按住院的标准结算,一个年度内仅支付一次起付金。

具体办理程序:

1、须提供申请人近期明确诊断所患疾病的卫生行政部门允许复印的完整病历复印件(恶性肿瘤需提供病理报告)和诊断书原件(需要明确写明诊疗方案);

2、填写《吉林省省直职工医疗保险特殊疾病申请表》,由申请人所在单位和选择的定点医疗机构证明情况,并签章;

3、将医疗保险证、社会保障卡、诊断证明材料和《特殊疾病申请表》于工作日送省医保局登记。

特殊疾病审批手续有效期为2年,到期经复审通过办理延期手续;到期未及时办理复审手续的,或复审未通过的终止待遇。

☆如何到省医保局办理报销结算?

(一)可到省医保局办理报销结算的业务范围

1、经省医保局批准的在本地或异地非定点医疗机构发生的急诊医疗费用;

2、经省医保局批准的转诊转院治疗所发生的医疗费用;

3、经省医保局批准的异地就医所发生的医疗费用;

4、其它符合规定但无法使用社会保障卡结算的医疗费用。

(二)办理报销结算的程序

提供如下数据到我局办理:

1、报销人医疗保险证、社会保障卡,报销人单位开具的介绍信(或报销人身份证复印件及授权委托书)、经办人身份证原件和复印件;

2、有效票据;

3、报销门诊医疗费用需提供处方,或带有用药及检查明细的票据副联,报销住院医疗费用需提供加盖有效印章的费用明细清单;

4、门诊病历(手册)或卫生行政部门允许复印的加盖有效印章的完整住院病历;

5、转诊转院审批表、异地居住就医申请表或急诊备案表原件及复印件。

(三)受理时间:每个工作日(法定节假日除外)

☆如何办理独生子女父母退休后奖励

参加省直生育保险的退休人员,可以申请领取独生子女父母退休后奖励。办理时申领人要认真填写《吉林省省直生育保险独生子女政策奖励费申领表》及审核表,并提供退休审批表、独生子女光荣证的原件及复印件,经相关部门审核确认后,由单位统一到省医保局办理。

☆什么情况下可申请医疗救助?

参保人员本人在一个年度内(每年1月1日至12月31日)因长期患慢性病或患大病、重病、特殊病时,个人支付的医疗费数额较大,给本人及家庭生活带来较大困难的,由本人或单位提出申请,由省医保局按有关文件要求审核并报政府通过后,发放救助金。

☆特殊人员的医保待遇是什么?

1、工伤人员治疗工伤部位发生符合医保报销的医疗费用全部由公务员补助金报销,个人不负担。

2、建国前参加工作的退休人员、国务院和省政府命名的劳动模范(2001年10月10日以前的)发生的符合医保报销的费用门诊1万元以内,住院9万元以内全部由医保报销,个人不承担。

☆为什么基本医疗保险基金要实行社会统筹与个人帐户相结合?

基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合,是建立城镇职工基本医疗保险制度的基本特征和核心内容。社会统筹基金的建立,体现了社会医疗保险互助共济的“大数法则”,有利于在一定社会范围内实现医疗保险基金的统筹调剂,均衡医疗费用负担,分散劳动风险,实现社会公平。

个人帐户的建立,则体现了个人所应承担的责任,有利于增强职工个人的健康投资意识,促使职工在年轻和健康时为年老、多病时积累医疗保险基金;以建立起纵向的个人积累保障机制;同时,个人帐户归个人所有,提高了个人的责任感,促使职工个人在医疗消费中自我约束,强化费用支出的制约机制。

基本医疗保险制度打破了过去由国家对职工医疗小病大病统统包揽的作法,建立一种新型的管理机制。门诊医疗费用由个人帐户负担,即小病以自我保障为主,这是因为,小病既不会危及生命,也不会影响基本生活,对这部分医疗费个人基本能承受得起,另外,对小病所发生的医疗费用实行自我保障,能有效控制由患者方面所导致的医疗费浪费现象,节约医疗费用。基本医疗保险统筹的主要责任就是保大病,大病如果得不到及时治疗,会危及生命,并且费用巨大,如不能妥善解决,会影响职工的基本生活,这是社会保障的主要内容。